La Ortodoncia Tridimensional en la segunda fase de los tratamientos de las Patologías de la ATM

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En las publicaciones anteriores de esta página, se presentaron algunos de los fundamentos fisiológicos neuromusculares del tratamiento de las patologías de las articulaciones temporomandibulares.

Se hizo hincapié en la importancia del diagnóstico diferencial, junto con el uso de bioinstrumentación como la electromiografía de superficie  y la kinesiografía.

Se presentaron imágenes de casos clínicos e pacientes que informaban de sus síntomas y también se expusieron varios factores etiológicos, como traumatismos en la primera infancia, especialmente la fractura en el tallo verde.

La página tiene también publicaciones que tratan de la recaptura de discos intra-articulares en desplazamientos reducibles y la interrelación entre los trastornos cráneo-mandibulares y la columna vertebral.

Fue publicado un caso de distonía cervical y su relación con la ATM.

Cuando hablamos del tratamiento de las patologías  de la ATM  tenemos que entender que hay diferentes enfoques.

La propuesta de tratamiento paliativo es un tratamiento sintomático, es decir, un tratamiento que busca bloquear los síntomas.  Se produce a través de la administración de medicamentos como analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes.

El enfoque restaurador es el tratamiento que busca cuando sea posible corregir o sanar lo que está dañado.

Para saber qué está mal, es necesario un diagnóstico diferencial. Este diagnóstico debe prepararse siempre antes de la propuesta de tratamiento.

Cuando nuestra propuesta es un tratamiento restaurador, tenemos una PRIMERA FASE donde el objetivo cuando sea posible es sanar la articulación.

A veces sólo podemos mejorarlo o evitar que empeore. Saber lo que podemos tratar y lo que no podemos tratar y las limitaciones de cada caso individual es muy importante.

Una vez completada la primera fase, verificamos que las imágenes de control posteriores, correspondan a nuestros objetivos establecidos en el diagnóstico inicial.

Sabemos que hay casos en los que podemos mejorar el panorama, y otros en los que podemos evitar que empeoren, y otros en los que sólo podemos tratar el dolor.

En el caso de resultados positivos de la primera fase podemos iniciar una segunda fase de tratamiento para eliminar el dispositivo que se utiliza en forma permanente durante la primera fase del tratamiento.

Para ello podemos realizar una ortodoncia tridimensional, una rehabilitación neuromuscular fisiológica o la combinación de ambas.

Siempre manteniendo la ubicación mandibular en equilibrio con los planos musculares, la articulación temporomandibular y los planos dentales.

Informaré de lo que le pasó a una paciente adolescente que había terminado la primera fase, es decir, la descompresión neuromuscular fisiológica de la articulación temporomandibular y utilizaba el dispositivo intraoral.

La paciente tenía la remisión de la sintomatología (dolor de oído desde la infancia) y yo me estaba preparando para el comienzo de la segunda fase.

Todavía no satisfecha con la corrección de la respiración bucal decidí derivarla para una re-evaluación con el fin de mejorar la respiración y en consecuencia, la posición lingual.

La profesional que hizo esta evaluación declaró para los padres de la paciente que la misma tenía una mordida abierta y que debía consultar a un cirujano bucomaxilofacial  para “cerrar la mordida”.

Esa actitud generó angustia en la paciente y su familia y en consecuencia también me afligió y dio lugar a mi indignación por una opinión concluyente, donde el profesional derivó al paciente para una consulta quirúrgica sin ponerse en contacto previamente con el profesional encargado del tratamiento (en este caso, yo). 

De ninguna manera exijo complicidad a mis colegas, sobre todo porque considero la ética y respeto por el paciente  por encima de todo.

El propio padre de la paciente agradecido por el resultado del tratamiento de la hija que ya había consultado a muchos profesionales y sólo había recibido un diagnóstico de estrés, sin considerar fallas fallo estructurales me hizo el siguiente comentário: Yo ya vi en su página varias publicaciones de la primera fase del tratamiento pero ninguna de la segunda fase.

ESTE  EVENTO ME ALIENTÓ A PUBLICAR UN CASO DE LA ORTODONCIA TRI-DIMENSIONAL DE LA SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS DE LA ATM.

Antes de pasar para LA SEGUNDA FASE, comenzaremos con un informe resumido de la PRIMERA FASE.

Una paciente de 17 años presenta quejas de dolor de cabeza, dolor de oído, dolor de hombro y estalidos bilaterales. La paciente también presenta dolor en la palpación retro-discal.

La paciente presenta una oclusión ideal y en las pruebas clínicas de oclusión no presenta ningún tipo de interferencia ni en la protusión ni en la lateralidad.

                            Laminografia inicial da paciente em oclusão habitual.

Laminografía inicial de la paciente en oclusión habitual, una importante retro-posición de las cabezas de la mandíbula especialmente en el lado izquierdo causando una importante compresión retrodiscal.

Resonancia nuclear magnética de la paciente en oclusión habitual, desplazamiento anterior de los  discos articulares derecho e izquierdo, retro-posición de las cabezas mandibulares y modificación del eje de crecimiento causada por trauma en la primera infancia.

El desplazamiento es reducible (resonancia de boca abierta no incluida en este post)

Registro electromiográfico inicial de la paciente en oclusión habitual.

Electromiografía de superficie: los temporales anteriores derecho e izquierdo se miden junto con los maseteros derecho e izquierdo.

Noten que los maseteros siendo los músculos más potentes en el sistema masticatorio no pueden generar actividad.

Se observa una oclusión ideal, pero los músculos no pueden reclutar unidades motoras.

Una imagen estática no habla de armonía muscular, o coordinación del sistema, ni indica si la paciente tiene dolor local o referido.

Los músculos masticatorios de la paciente fueron desprogramados electrónicamente y se

registró una mordida en una posición fisiológica de reposo neuromuscular utilizando un

magnetógrafo computadorizado.

La paciente presentó un espacio libre patológico de 6,2 mm y una retro-posición de 2,5 mm.

Con estos datos construimos un dispositivo intraoral probado con electromiografía de superficie  para soportar la posición neuromuscular fisiológica elegida.

Comparación de las laminografías de la paciente: la superior en oclusión habitual donde se puede observar la importante retro-posición de las cabezas de la mandíbula, especialmente en el lado izquierdo causando una importante compresión retrodiscal.

La laminografía inferior con el dispositivo intraoral en posición neuromuscular fisiológica que muestra la descompresión retro discal tridimensional.

Mediremos  electrónicamente el dispositivo para poder comparar la función de los músculos masticatorios en esta posición mandibular tridimensional.

Comparación de los registros electromiográficos del paciente: el primero en oclusión habitual y el segundo con el dispositivo intraoral en posición neuromuscular fisiológica.

Los maseteros exhiben una excelente actividad con el dispositivo, comparando aún más el registro inicial donde estos músculos no podían activarse.

Comparación de uno de los cortes de la  RNM. ATM izquierda cerrada, antes del tratamiento en oclusión habitual y en oclusión neuromuscular fisiológica con el dispositivo.

Disco en posición fisiológica y descompresión tridimensional de la cabeza mandibular.

Correlación con registros electromiográficos en oclusión habitual y oclusión neuromuscular fisiológica con el dispositivo.

Comparación de uno de los cortes de la  RNM. ATM derecha cerrada, antes del tratamiento en oclusión habitual y en oclusión neuromuscular fisiológica con el dispositivo.

Disco en posición fisiológica y descompresión tridimensional de la cabeza mandibular.

Correlación con registros electromiográficos en oclusión habitual y oclusión neuromuscular fisiológica con el dispositivo.

Radiografía lateral de perfil para el inicio del tratamiento de la ortodoncia tridimensional. La paciente tiene un DIO (dispositivo intraoral construido en posición neuromuscular fisiológica).

Los músculos masticatorios fueron desprogramados electrónicamente para el registro de la mordida y la construcción del dispositivo intraoral.                                               

No todos los casos pueden pasar a una segunda fase, ya sea ortodoncia, prótesis o rehabilitación.

Hay pacientes con enfermedad autoinmune activa, esta es una de las causas entre otras patologías que no nos permite retirar el dispositivo intraoral.

Las estructuras de estos pacientes como las articulaciones temporomandibulares, la columna cervical y otros pueden verse afectadas por la propia enfermedad con procesos inflamatorios activos y con frecuentes picos de exacerbación de la enfermedad.

Diagnóstico neuromuscular en ortodoncia: efectos del TENS en la relación maxilo-mandibular.

Atlas de Ortopedia Maxilar: diagnóstico de Jonas Rakosi y Thomas Irmtrud. Registro electrónico de reposo mandibular en los tres planos espaciales.                         

Comienzo de la SEGUNDA FASE DE TRATAMIENTO en este caso con una ortodoncia tridimensional.

El dispositivo se retirará lentamente durante el tratamiento manteniendo los planos musculares en equilibrio con el hueso y los planos dentales. INICIO DE LA ERUPCIÓN ACTIVA.         

Imagen con el dispositivo colocado y SIN EL DISPOSITIVO. El espacio entre los arcadas ES EL ESPACIO QUE NECESITAMOS COMPENSAR, el DIO actúa  como una plantilla tridimensional.

EN LA SEGUNDA FASE, LA ERUPCIÓN ACTIVA  DE LOS DIENTES cumplirá esta misión.

Continuación del tratamiento en ortodoncia tridimensional. Imagen con y sin el dispositivo, el sector posterior ya ha erupcionado.

Sector molar y premolar erupcionados, alineación de los incisivos inferiores y finalización de la ortodoncia tridimensional en la segunda fase del tratamiento de las patologías de la ATM.

Uno de los mayores objetivos en un tratamiento de ortodoncia es tratar los tres componentes del sistema estomatognático. Crear un entorno donde la función dental, las articulaciones temporomandibulares y el sistema neuromuscular funcionen en equilibrio.

Una ortodoncia tridimensional necesita mantener la posición tridimensional de la mandíbula en equilibrio con sus planos óseos y musculares logrados en la PRIMERA FASE, y siempre que sea posible mantendrá la articulación temporomandibular en relación armónica con la fosa mandibular, así como el disco articular en la posición correcta.

La historia clínica del paciente, la inspección clínica, la tecnología, la bioinstrumentación y la imagen nos han ayudado a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las patologías de la ATM.

Cuando llegamos a una SEGUNDA FASE, muchos profesionales y pacientes no saben que la erupción activa se utiliza hace MUCHOS, MUCHOS AÑOS. Libro del Dr. Duane Grummons editado en el año 1994.

Las patologías de la ATM siempre necesitan un diagnóstico diferencial.

LA ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL  siempre es posterior al tratamiento restaurativo en la PRIMERA FASE.

Si no entendemos que los dientes son el eje terminal de una articulación.

Si no entendemos que esta articulación se ve afectada por patologías locales y sistémicas.

Si no entendemos que son los músculos los que mueven la mandíbula y que son los músculos los que proporcionan la posición de reposo.

Si no entendemos que las diferencias estructurales determinan las adaptaciones tridimensionales.

No entenderemos por qué el fracaso de aquellos casos en los que los pacientes tienen patologías de las articulaciones temporomandibulares.

En este post específicamente, temas como la postura, las vías respiratorias y la conexión con la columna vertebral no se abordaron específicamente, especialmente con el cervical.

Hay varias publicaciones que se ocupan de toda esta interconexión. El objetivo de esta publicación se centra más en la parte mecánica de esta erupción activa en la postura neuromuscular fisiológica mandibular.