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Una paciente de 57 años asistió a la consulta en 2017 quejándose de dolor en la articulación temporomandibular y limitación de apertura oral. Según la anamnesis llena por la propia paciente en la consulta inicial, reporta dolor de cabeza ocasional, tinnitus, dolor facial inespecífico, sonidos extraños en ambos oídos, dificultad para abrir la boca y dolor en ambas TMs (articulaciones temporomandibulares).

1A FRENTE 2017La paciente informa que sus síntomas comenzaron en 2011 después de un procedimiento para cambiar todas las obturaciones viejas de amalgama por resinas.

Informe resumido escrito por la paciente

Preciada Dra. Lidia,

 Sigue el relato sucinto de lo que ocurrió con mi maxilar o mandíbula.

 En 2011 busqué un dentista por la indicación de una amiga para eliminar las obturaciones  antiguas (amalgamas).

 El trabajo fue largo durante ese año y me complació el resultado.

 Meses más tarde comenzó a me molestar el lado derecho de mi boca porque se sentía como si un desnivel estaba ocurriendo cuando cerraba la boca. Regresé al profesional y él ajustó nuevamente la altura de mis dientes y mejoré un poco.

Empecé a sentir dolor y en 2012, me dijeron que tuviera una cita con un especialista profesional en DTM que me recetó Mioflex para el dolor.

Usé una placa para el bruxismo porque no podía abrir bien la boca, se abrió poco (me dolía el lado derecho de la cara).

1 FRENTE E COSTAS 2017Fotografías posturales de frente y de espaldas de la paciente en la primera consulta en 2017. Desalineación de los hombros y anteriorización de la cabeza.

2 PERFIL DIR E ESQ 2017Fotografías posturales del perfil derecho e izquierdo del paciente en la primera consulta en 2017.

Importante anteriorización postural de la cabeza. Se observa el perfil prognata.

3 OCLUSAO 2017Oclusión habitual de la paciente en la primera visita en 2017.

4 OCLUSAIS 2017

Vista oclusal superior e inferior de la paciente en la primera visita en 2017.

Pequeño apiñamiento en el sector incisivo inferior.

Continuación del informe resumido escrito por la paciente

Después de utilizar la placa para el bruxismo el profesional especialista en DTM sugirió fisioterapia con un excelente profesional fisioterapeuta especializado en traumas en la cara con accidentes automovilísticos, etc.

Con sus consultas la boca volvió al lugar y el dolor disminuyó mucho, pero con el frío empujaba  hacia la derecha de nuevo. Tomé cajas de Mioflex porque dolía en la región derecha de la ATM y me dio dolor de cabeza.

Consulté a más otros ortodoncistas y recomendaran usar placas. Para aliviar el dolor hice más de un año de acupuntura con otra fisioterapeuta.  Fue muy bueno, porque el dolor se aliviaba mucho. La fisioterapeuta se fue a vivir fuera de Brasil y yo me quedé sin hacer acupuntura.

Un día de 2017, sintiendo mucho dolor, encontré su nombre en la internet y leí un testimonio maravilloso.

Fui a ver a la señora, pero no pude tuve condiciones para hacer el tratamiento.

5 PANORAMICA 2017Radiografía panorámica de la paciente en la primera visita en 2017.

6 LAMINOGRAFIA 2017

Laminografía de la paciente en la primera visita en 2017.

7 FRONTAL 2017Radiografía frontal de la paciente en la primera visita en 2017.

Desviación mandibular a la derecha.

Desviación de la línea mediana a la derecha.

Columna cervical y proceso odontoide centralizado.

7 FRONTAL desenhada 2017Radiografía frontal de la paciente en la primera visita en 2017.

Desviación mandibular a la derecha.

Desviación de la línea mediana a la derecha.

Columna cervical y proceso odontoide centralizado.

Diseño para facilitar el reconocimiento de estructuras.

8 LATERAL 2017

Radiografía lateral de la paciente en la primera visita en 2017.

 Se observa el perfil con protrusión mandibular.

Importante anteriorización de la cabeza.

9 C7 2017Radiografía lateral y de la columna cervical de la paciente en la primera visita en 2017.

Importante anteriorización de la cabeza. Se observa el perfil con protrusión mandibular.

10 eletromiog dinamica inicial 2017

Electromiografía dinámica inicial de la paciente en oclusión habitual en la primera visita en 2017.

Esta electromiografía registrada en la consulta de 2017 muestra una importante asimetría de los músculos masetero derecho e izquierdo entre sí y de los músculos temporales derecho e izquierdo entre sí.

El masetero del lado derecho está en espasmo con muy poca activación en la máxima intercuspidación. El digástrico del lado izquierdo en activación constante durante todas las funciones.

En esta electromiografía se le pide al paciente que abra y cierre la boca. Apriete los dientes fuertemente en la máxima intercuspidación y trague.

DIREITA SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2017RNM: Corte sagital DP y frontal T1 de la ATM derecha cerrada en 2017.

Modificaciones estructurales del proceso condíleo como una de las secuela por traumatismo en la primera infanciay la rectificación del aspecto superior del cóndilo mandibular.

ESQUERDA 1 SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2017RNM: corte sagital DP e frontal T1 de la ATM izquierda cerrada en el año de 2017.

La imagen no es buena por el nerviosismo de la paciente dentro del resonador. El cóndilo mandibular en el lado izquierdo está anteriorizada incluso con la boca cerrada.

DIREITA E ESQUERDA ABERTA 2017RNM: corte sagital T1 de las dos ATMs derecha e izquierda abiertas en 2017

Se puede observar la limitación de la apertura en el cóndilo derecho, que coincide con la queja clínica. En esta imagen se puede ver muy bien en el cóndilo derecho la secuela de traumatismo en la primera infancia.

Siguiendo la documentación de la paciente en 2019 dos años después de la primera consulta.

10A FRENTE 2019

La misma paciente de 59 años vuelve a consultar e iniciar el tratamiento en 2019, dos años después de la primera consulta. Según la anamnesis, escrita nuevamente por la propia paciente en la consulta informa: dolor de cabeza eventual, tinnitus, dificultad para masticar, rigidez en la nuca, dolor en el hombro izquierdo, dolor en la ATM derecha. Movimientos involuntarios de la mandíbula, Distonía Oromandibular.

Distonía y la Distonía Oromandibular

Distonía se puede  definir como contracciones involuntarias y prolongadas, lo que resulta en movimientos de torsiones y la adopción de posiciones anormales. Movimientos involuntarios rítmicos y oscilatorios debido a la contracción alternada o sincrónica de los músculos antagonistas con inervación recíproca.

La distonía puede ocurrir en prácticamente todos los grupos musculares. Varias denominaciones se utilizan para describir los diversos lugares de distonía.

La distonía se llama oromandibular cuando se encuentra en la parte inferior de la cara, labios y mandíbula, el paciente presenta apertura y cierre involuntario de la boca, retracción o ceño fruncido de los labios y puede presentar contracciones repetidas del platysma.

Informe resumido escrito por la paciente sobre su regreso para iniciar el tratamiento en 2019, tras el informe de 2017 en la primera visita.

Después de consultar con usted en 2017, fui encaminada, en ese momento para otra profesional y seguidamente coloque  el primer dispositivo funcional.

El dolor desapareció y la boca comenzó a volver a la posición normal (empujaba demasiado a la derecha).

Usé dos dispositivos más con ella siempre removibles, siendo este último el que presenta una mejora en la simetría de mi cara.

Ella hizo lo que pudo aquí arriba y ahora sigo con usted, porque quiero mi sonrisa de vuelta y también que el zumbido desaparezca.

Cuando tomo a la noche frontal (alprazolam) mi músculo de la cara se relaja y la mandíbula vuelve a la posición normal, pero cuando el efecto pasa comienza a dislocarse  de nuevo.

También uso este último dispositivo por la noche que la profesional anterior confeccionó.

Importante decir que he estado en dos neurólogos y la observación fue para mí controlar siempre la vitamina B12, desde la primera consulta que he estado tomando Citoneurin.

Histórico de traumatismos:

Em 1996 não lembro bem do ano cai de uma escada e fui batendo com as costas ate chegar o chão. Fui atendida no hospital  e não tive fraturas.

Em 2003 eu sofri um acidente num parque de diversões quando um carrinho que vinha atrás do meu sem freios bateu violentamente nas minhas costas.

Fui atendida no hospital não houve fraturas usei um colete no pescoço por um tempo e tomei Tramal.

Sofri mais dois acidentes de carro onde bateram na minha traseira e sofri o que se chama “golpe de chicote”, eu estava dirigindo.

Faço musculação duas vezes por semana já faz dois anos, antes eu fazia Pilates.

Que eu saiba tenho uma perna mais curta que a outra.

Documentação da paciente ao retornar no ano de 2019, para iniciar o tratamento

10 FRENTE E COSTAS 2019Fotografías posturales de frente y de espaldas  cuando la paciente regresó para iniciar el tratamiento en 2019. Cabe destacar la desviación mandibular a la derecha en comparación con las fotografías posturales del año 2017, que se compararán más adelante.

11 PERFIL DIR E ESQ 2019

Fotografías posturales de perfil derecho e izquierdo cuando el paciente regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Cabe destacar que la mandíbula que tenía una posición sobresaliente en las primeras fotografías presenta una posición más recta en comparación con las fotografías posturales del año 2017, que se compararán más adelante.

Vídeo de la paciente en la consulta de 2019 cuando regresa utilizando un dispositivo funcional, que aliviaba ciertos dolores, pero ya con DISTONÍA OROMANDIBULAR.

Observe la dificultad de la paciente para poder cerrar la boca.

Se colocó un filtro en los ojos para no identificar al paciente.

La paciente intenta cerrar los ojos firmemente para controlar el movimiento mandibular (truco sensorial), pero no consigue.

12 OCLUSAO 2019Oclusión habitual de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019. Cabe destacar una modificación de la línea mediana en comparación con las fotografías posturales del año 2017, que se compararán posteriormente.

13 OCLUSAIS 2019Vista oclusal superior e inferior de la paciente cuando regresó para comenzar el tratamiento en 2019. Cabe destacar la alineación del apiñamiento inferior en comparación con las fotografías oclusales del año 2017, que se compararán más adelante.

14 PANORAMICA 2019Radiografía panorámica de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

15 LAMINOGRAFIA 2019Laminografia de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

16 FRONTAL 2019

Radiografía frontal de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Importante lateralización de la columna cervical a la derecha y deslizamiento del proceso odontóide del axis hacia derecha en comparación con la radiografía frontal del año 2017, que se comparará aún más. 

16 FRONTAL 2019 marcado

Radiografía frontal de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Importante lateralización de la columna cervical a la derecha y deslizamiento del proceso odontóide del axis hacia derecha en comparación con la radiografía frontal del año 2017, que se comparará aún más.

Diseño para facilitar el reconocimiento de estructuras.

17 LATERAL 2019

Radiografía lateral de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Cabe destacar que la mandíbula que tenía una posición sobresaliente en las primeras radiografías presenta una posición más recta en comparación con las fotografías posturales del año 2017, que se compararán más adelante.

18 C7 2019

Radiografía lateral  y de la columna cervical de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Cabe destacar que la mandíbula que tenía una posición sobresaliente en las primeras radiografías presenta una posición más recta en comparación con las fotografías posturales del año 2017, que se compararán más adelante.

Aumento de la cifosis torácica alta y la anteriorización de la sexta vértebra cervical en comparación con los rayos X en 2017, que se compararán más adelante.

19 emg dinamica 2019

Electromiografía dinámica de la paciente en oclusión habitual cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Esta electromiografía registrada en la consulta de 2019 muestra una mayor asimetría de los músculos  maseteros derecho e izquierdo entre sí  y de los músculos temporales derecho e izquierdo entre sí, en comparación con la electromiografía registrada en 2017.

 El músculo masetero del lado derecho está en espasmo con muy baja activación en la máxima intercuspidación.

En esta electromiografía, se midieron los esternocleidomastoideos derecho e izquierdo. El músculo esternocleidomastoideo en el lado izquierdo se activa durante todas las funciones.

En esta electromiografía se le pide al paciente que abra y cierre la boca. Apriete los dientes fuertemente en la máxima intercuspidación y que trague.

DIREITA E ESQUERDA ABERTA 2019RMN: Corte sagital T1 de las ATMs derecha e izquierda abiertas cuando la paciente regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

El cóndilo derecho mejoró la abertura pero todavía está limitada, recuerde que la cabeza mandibular tiene una deflexión y da una falsa apariencia que alcanza la eminencia articular. La apertura en los casos con deflexión del cóndilo debe evaluarse en función de la continuación del cuerpo y del cuello mandibular.  En esta imagen se puede ver muy bien en el cóndilo derecho la secuela de traumatismo en la primera infancia.

DIREITA SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2019RMN: Corte sagital y frontal de la ATM derecha cerrada cuando la paciente regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Ligera retro posición del cóndilo en el corte sagital en comparación con la imagen de 2017.

ESQUERDA 1 SAGITAL E FRONTAL FECHADA 2019RMN: Corte sagital y frontal de la ATM izquierda cerrada cuando la paciente regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Retro posición del cóndilo en el corte sagital en comparación con la imagen de 2017 donde estaba anteriorizado.

Comparación de la documentación de la paciente de la primera consulta en 2017 y cuándo volvió a iniciar el tratamiento en 2019.

19 COMPARATIVAS FRONT 2017 2019Imágenes frontales comparativas de la paciente en la primera visita en 2017 y cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Llama la atención la mayor desviación mandibular a la derecha en comparación con las fotografías posturales del año 2017.

Mayor antero-rotación de ambos hombros.

20 COMPARATIVAS PERFIS DIR E ESQ 2017 2019

Imágenes comparativas de perfil derecho e izquierdo de la paciente en la primera visita en 2017 y cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Mayor antero rotación de ambos hombros en las imágenes 2019.

Mayor anteriorización de la cabeza en las imágenes de 2019 desplazando aún más el centro de gravedad.

La mandíbula está más retro posicionada en las imágenes de 2019 en comparación con las imágenes de 2017.

21 OCLUSOES COMPARATIVAS 2017 2019Imágenes comparativas de la oclusión habitual de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Modificación de la línea mediana en comparación con las fotografías posturales del año 2017.

22 OCLUSAIS COMPARATIVAS 2017 2019Imágenes comparativas de la vista oclusal superior e inferior de la paciente cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Cabe destacar la alineación del apiñamiento inferior en comparación con las fotografías oclusales del año 2017.

23 frontais COMPARATIVAS 2017 2019Radiografías frontales comparativas de la paciente en la primera visita en 2017 y cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Importante lateralización de la columna cervical a la derecha y deslizamiento del proceso odontoide del axis hacia la derecha en comparación con la radiografía frontal del año 2017.

23 frontais COMPARATIVAS 2017 2019 desenhadasRadiografías frontales comparativas de la paciente en la primera visita en 2017 y cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

Importante lateralización de la columna cervical a la derecha y deslizamiento del proceso odontóide del axis hacia la derecha en comparación con la radiografía frontal del año 2017.

Dibujo para facilitar la visualización.

24 laterais COMPARATIVAS 2017 2019Radiografías laterales comparativas de la paciente en la primera visita en 2017 y cuando regresó para iniciar el tratamiento en 2019.

 La mandíbula que tenía una posición sobresaliente en las primeras radiografías presenta una posición más recta en comparación con las fotografías posturales del año 2017. Posición más comprimida.

Mayor anteriorización de la cabeza en la radiografía en 2019 en comparación con la radiografía en 2017.

25 c 7 comparativas COMPARATIVAS 2017 2019

Radiografías laterales y de la columna cervical comparativas de la paciente en la primera visita en 2017 y cuando regresó para comenzar el tratamiento en 2019.

La mandíbula que tenía una posición sobresaliente en las primeras radiografías presenta una posición más recta en comparación con las fotografías posturales del año 2017. Posición más comprimida.

Mayor anteriorización de la cabeza en la radiografía en 2019 en comparación con la radiografía en 2017.

Aumento de la cifosis torácica alta en la radiografía de 2019 en comparación con la radiografía de 2017.

Vídeo de la paciente cuando regresó para el tratamiento ANTES de la instalación de la ortosis.

Se nota el movimiento involuntario de la mandíbula y la paciente tratando de apretar los labios para controlar el movimiento. Se ha colocado un filtro y se ha eliminado el audio.

Contenido de vídeo: Buenos días, esto que tienes es una distonía oromandibular, ¿lo sabes?

La profesional que me estaba tratando llevó mi caso a Sao Paulo para un congreso y comentó sobre la distonía oromandibular. Luego consulté con un neurólogo que dijo que era una discinesia. Afirmó que la resonancia magnética no mostró nada y que neurológicamente no tenía nada. Dijo que podía continuar con el dispositivo funcional y me recetó un ansiolítico y cytoneurin.

Inicio del tratamiento:

En este caso específico de distonía oromandibular, NO FUE POSIBLE utilizar el kineciógrafo computarizado para el registro de la mordida debido a movimientos laterales mandibulares.

REGISTRO DE SILICONANo fue posible registrar la posición neuromuscular fisiológica del reposo mandibular en la kinesiografía computarizada, invalidada por los movimientos involuntarios de la mandíbula de la paciente.

exemplo de mordida com pulso coordenadoEjemplo de registro de reposo mandibular en posición neuromuscular fisiológica con el kineciógrafo computarizado de un paciente con patología de ATM, pero SIN DISTONÍA OROMANDIBULAR. Se puede observar el pulso simétrico y repetitivo que corresponde a la elevación de la mandíbula por la acción de TENS.

El registro para la fabricación de la ortosis se realizó utilizando información de electromiografía de superficie (registro ya publicado) y el Tens, sin utilizar el kinesiógrafo computarizado debido a movimientos mandibulares.

Teniendo en cuenta la descompresión articular y las pruebas musculares manuales de la fuerza del brazo y la pierna en coordinación con la ortosis fabricada.

Junto con la instalación de la ortosis para uso continuo, la paciente fue referida para el tratamiento osteopático con la Dra. Kaciane Boschetti para ajustes biomecánicos y alineación del cuerpo.

Vídeo con el paciente usando la ortosis mandibular.

Se colocó un filtro en los ojos para no identificar al paciente y se retiró el audio.

Contenido de vídeo:

Hola todo bien?

Hola Dra. buenos días en este maravilloso día, lleno de sol de primavera más cálido, estoy aquí muy feliz haciendo mi evaluación.

Mi boca, mi mandíbula está volviendo a la normalidad, esta corrida que la mandíbula estaba haciendo, está pasando, me siento bastante positiva sobre el tratamiento, sé que esto es una caminada, estoy aquí hace poco tiempo y estoy logrando al menos recuperar mi cara.

Espero estar totalmente curada, creo en milagros, ya no depende de mí estoy haciendo lo que tengo que hacer.

Vídeo con la paciente sin ortosis mandibular.

Se colocó un filtro en los ojos para no identificar al paciente y se retiró el audio.

Contenido de video:

Soy yo grabando este video para decirle que voy a salir a cenar ahora, me maquillé, me puse lápiz labial y espero tener éxito esta noche.

Quiero agradecerle por tu amabilidad y dedicación hacia mí. Un gran beso, cariño. Ahora no estoy usando la ortosis.

Consideraciones de los trastornos del movimiento y su conexión con la ATM.

Distonía es un término que define un grupo de enfermedades caracterizadas por espasmos musculares involuntarios que generan movimientos y posturas anormales de una parte dada o de todo el cuerpo.

Distonía oromandibular: caracterizada por espasmos en la región inferior de la cara, como los labios, la boca, la lengua y la mandíbula.

Los síntomas más frecuentes son dificultad para masticar, abrir la boca, tragar alimentos y articular palabras.

La prevalencia de disturbios temporomandibulares es muy alta en la  distonía oromandibular. Es importante que los profesionales de la salud estén familiarizados con la distonía oromandibular y los trastornos temporomandibulares.

El nervio dental que inerva los músculos de la mandíbula y a ATM también se mezcla con los nervios del cuello. Por lo tanto, la disfunción en las estructuras cervicales generalmente conduce a problemas en la mandíbula y viceversa.

La neuritis de la rama auriculotemporal del nervio trigémino, que tiene entrada directa en la formación reticular (FR) puede activar las células de la región pontina de FR conocida por el control y la desviación de la postura de la cabeza.

Las ortesis de precisión puede ayudar modificando los reflejos nociceptivos en la región de la articulación temporomandibular.

Cada paciente es ÚNICO, el tiempo y el resultado también son únicos para cada paciente. En general, aquellos pacientes donde la distonía focal se ha instalado por menos tiempo tienen una respuesta más rápida y favorable.

Hay pacientes que tardan años en mejorar y otros donde la mejoría es más rápida. No se puede predecir esto al principio.

En este caso específico la paciente se siente muy bien hoy en día, sin el uso de la ortesis, este hecho es inusual, mis recomendaciones: siempre llevar la ortesis con ella y continuar con todas las indicaciones dadas por la osteópata.

Solicité  las radiografías de la paciente para evaluar los cambios tanto mandibularres  como de la columna cervical alta.

Agradezco profundamente al Dr. Anthony B. Sims por sus enseñanzas en el área de desórdenes del movimiento y su relación con ATM. Este conocimiento es fundamental para el gran número de pacientes a los que se puede ayudar.

DEPOIMENTO 1

Testimonio de la paciente:

Buenas noches Dra. Lidia

Sigue mi testimonio.

 Estos últimos meses han sido maravillosos en mi vida.

En 2011 al cambiar las viejas amalgamas de mis dientes entré un año más tarde en una trayectoria con dolor intenso en el lado derecho de la cara además de tener un estiramiento muy fuerte de mi mandíbula también para el lado derecho.

 Incluso usando aparatos funcionales mi condición empeoró hasta recibir un diagnóstico de Distonía Oromandibular.

Fueron muchos dentistas y médicos que consulté, pero la mejora comenzó a suceder con el tratamiento sugerido por la Dra. Lidia con el uso de una placa totalmente diferente de las que había utilizado anteriormente.

 Durante las primeras consultas fui completamente evaluada teniendo en cuenta mis movimientos y postura.

Gracias a Dios a través de este nuevo protocolo que experimenté comencé a sentir mejoras relevantes y el dolor comenzó a disminuir mucho.

Durante este período cambié totalmente mis ejercicios físicos, empecé a bailar y caminar mucho también (consejo de la  osteópata, Dra. Kaciane Boschetti indicada por la Dra. Lidia).

DEPOIMENTO 2

Empecé a tener más salud y también busqué una dieta más nutritiva, porque presenté una condición de baja inmunidad durante este período.

Hoy tomo suplementos incluyendo dosis más altas de vitamina D, cloruro de magnesio para el control de la ansiedad. También tengo control permanente de las vitaminas B y C, así como colágeno tipo 2 que tuvo un efecto directo sobre la minimización del dolor.

Con el uso continuo de la placa la mandíbula comenzó a regresar al lugar y esto fue un verdadero milagro!

El movimiento bloqueado en el lado derecho de la cara ya no existe.

Fueron unos meses y el resultado fue sorprendente.

Creo que el sistema neurológico absorbió la nueva posición de la cara y la alineación de la cara mejoró.

DEPOIMENTO 3

No tengo más dolor. Puedo masticar cualquier comida sin dificultad y hablar normalmente sin que la mandíbula tire.

Después de todo el período de tratamiento, he aprendido nuevos principios de la salud integral. Pequeños trastornos iniciales de la mandíbula si no se tratan adecuadamente pueden conducir a la distonía!

Mi sonrisa volvió y actualmente ya no uso la ortosis.

Primero doy gracias a Dios por la vida y por inspirar a la Dra. Lidia por estudiar los trastornos del movimiento en la cara, porque fue a través de su conocimiento que hoy me encuentro curada.

Un abrazo que Dios la bendiga.