1

Una paciente de 22 años se presenta en la consulta con dolor de cabeza intenso principalmente en la parte superior, dolor en ambos temporales, dolor en la nuca y los hombros. Dificultad para masticar alimentos duros e crepitaciones en ambas articulaciones temporomandibulares. Informa tener bruxismo desde la infancia.

Testimonio del paciente: Desde pequeña mis padres me contaron que tenía bruxismo por la noche.

1B

Paciente Hiperlaxo. Los pacientes con hiperlaxitud de ligamentos tienen un mayor riesgo de desarrollar patología articular.

2 DENTESOclusión habitual de la paciente antes del tratamiento.

3 OCLUSAL

Vista oclusal superior e inferior de la paciente antes del tratamiento. Desgaste del sector anterior superior e inferior.

3b dinamico habitual

Registro electromiográfico dinámico habitual. Se le pide al paciente que abra la boca, cierre la boca, muerda fuerte y trague.

En el registro de esta paciente podemos observar poca actividad registrada de los maseteros y temporales anteriores.

También observamos la asimetría entre los músculos temporales derecho e izquierdo. Es evidente la pérdida de actividad de los maseteros en el medio de la oclusión máxima.

4 PANORAMICA

Radiografía panorámica inicial de la paciente antes del tratamiento.

5LAMINOGRAFIA INICIAL

Laminogafia inicial en oclusión habitual. Posicionamiento superior y posterior del proceso articular del lado derecho en la cavidad articular  causando compresión retrodiscal.

Se observa asimetría entre las cabezas mandibulares derecha e izquierda. Modificación del eje de crecimiento del cóndilo en el lado derecho.

Testimonio de la paciente:

A la edad de 5 años mientras jugaba durante el recreo de la clase preescolar tuve un trauma. Un sube y baja me golpeó en el mentón mientras jugaba con otra chica. Me pusieron hielo en la barbilla para disminuir la hinchazón. No hubo mucho dolor o fractura aparente. No hice ninguna prueba médica.

A los 13 años recuerdo otro trauma, me resbalé en una acera y me caí golpeando la barbilla en el suelo, FRACTURÉ LOS INCISIVOS SUPERIORES (tienen resina).  A veces me despierto sintiendo que estoy mordiendo con movimientos cruzando mi mandíbula. Si no uso la placa de bruxismo para dormir, rompo la resina en mis dientes. La placa de bruxismo protege la resina PERO NO ME CALMA EL DOLOR.

El sitio web de la clínica “http://www.clinicamy.com.br/” tiene enlaces a ambos artículos.

Cambios en la orientación del cóndilo mandibular debido a trauma en la primera infancia. Caso clínico presentado en el número 4 de la Revista Brasileña de Oclusión, ATM y Dolor Orofacial, octubre/diciembre de 2001.

Modificaciones estructurales del proceso del cóndilo mandibular como una de las secuelas del traumatismo en la infancia Artigo no Journal of Cranio-Maxillary Diseases, volumen 3, número 2, julho/dezembro de 2014.

6 RNM INICIAL

RNM: Corte externo de la ATM izquierda con la boca cerrada.

7 RNM INICIAL

RNM: Corte externo de la ATM izquierda con la boca cerrada

LEVE IRREGULARIDAD DE LA CORTICAL ÓSSEA  DEL CÓNDILO MANDIBULAR

9 RNM INICIAL

RNM: corte más interno de la ATM izquierda con la boca cerrada HYPOSEÑAL DE LA MEDULAR DE LA CABEZA DE LA MANDÍBULA. La paciente tenía antecedentes de amigdalitis y otitis en la repetición. Se solicitó un examen ASLO. La prueba presentó valores altos, por lo que fue medicada.

Cuando analizamos una resonancia magnética tenemos que tener en cuenta una gran cantidad de información fuera de la posición del disco.

10 RNM INICIAL

RNM: corte interno de la ATM derecha con la boca cerrada. Faceta superior de la ATM, ligero desplazamiento anterior del disco articular y retroposición de la cabeza mandibular.

11 rad. lateral

Radiografia lateral y perfil de la paciente.

12 cervical

La radiografía lateral que incluye la columna cervical muestra la rectificación de la columna cervical (pérdida de lordosis fisiológica). Se observa un inicio de inversión de curvatura a nivel de C 4.

13 Registro jaw tracker-3

Los músculos masticatorios del paciente fueron desprogramados electrónicamente y se registró una mordida en una posición de reposo neuromuscular fisiológica utilizando un kineciógrafo computarizado.

El registro de la mordida siempre debe tener en cuenta la información obtenida en las imágenes y los objetivos individualizados para cada caso clínico.

La paciente tiene un espacio libre patológico de 6 mm y una retroposición de 2,8 mm. Otras publicaciones mencionan los métodos kinesiográficos utilizados.

El sitio web de la clínica www.clinicamy.com.br tiene un enlace al artículo: Principios neuromusculares en odontología, trayectoria de cierre habitual coincidente con la trayectoria de cierre neuromuscular publicada en el número 6 de la Revista Brasileña de Oclusión, ATM y Dolor Orofacial en 2002

14 dinamico com dio

Registro electromiográfico de la paciente con el DIO (dispositivo intraoral) construido en posición neuromuscular fisiológica. Se puede medir  la excelente actividad con el dispositivo.

15 registro eletromiografico comparativo

Comparación de los registros electromiográficos de la paciente: el primero en oclusión habitual y el segundo con el dispositivo intraoral en posición neuromuscular fisiológica.

Los maseteros muestran una excelente actividad con el dispositivo, comparando con el registro inicial donde la pérdida de actividad de los maseteros era evidente en el medio de la oclusión máxima.

15B COMPARATIVA RESSONANCIA ANTES E FIM 1 FASE

Algunos cortes comparativos de la resonancia magnética antes del tratamiento y después de la PRIMERA FASE del tratamiento.
Tenemos que tener claros los objetivos establecidos para una paciente con hipelaxitud, con secuelas de trauma en la primera infancia e hiposeñal en la medular de la cabeza mandibular.

Objetivos descritos para esta paciente:

• Mejor ubicación tridimensional del cóndilo mandibular.

• Tener una trajectoria de cierre dental que coincida con el cierre muscular.

• Descompresión de ambas articulaciones.

Imagen 1: mejora de la cortical  en el polo superior del cóndilo izquierdo en este corte  externo.
Imagen 2: mejora de la cortical en el polo superior del cóndilo izquierdo, mejora de la señal de la médular y una remodelación positiva en el borde posterior de la cabeza mandibular.
Imagen 3: mejora del señal  medular  y una remodelación positiva en el borde posterior de la cabeza mandibular.
Imagen 4: remodelación positiva en el borde posterior de la cabeza mandibular.

16 A panoramica INICIO 2 FASE

Comenzamos el montaje del aparato de ortodoncia superior e inferior para la ortodoncia tridimensional con el DIO ( dispositivo intraoral) siempre en boca.

Una ortodoncia tridimensional necesita mantener la posición tridimensional de la mandíbula en equilibrio con sus planos óseos y musculares logrados en la PRIMERA FASE, y siempre que  posible mantendrá la articulación temporomandibular en relación armónica con la fosa mandibular y el disco articular en la posición correcta.

16B LATERAL INICIO 2 FASE

Radiografia lateral y de la columna cervical de la paciente en el comienzo de la 2 FASE.

17 comparativas coluna 1

Radiografía lateral y de la columna  cervical comparativa de la paciente: antes de la PRIMERA FASE y al comienzo de la SEGUNDA FASE.

Hay una mejora en la curvatura cervical. No hubo recuperación de la lordosis fisiológica, pero existe una ligera mejoría en la inversión de la curvatura, que se muestra en la radiografía inicial.

18 orto 1

Secuencia de la ortodoncia tridimensional en la segunda fase del tratamiento de las patologías de ATM, en esta paciente específica.

RECUERDEN QUE NO TODOS LOS CASOS PERMITEN LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA SEGUNDA FASE.

19 orto 2

Erupción activa en la ortodoncia tridimensional.

20 orto 3

Erupción activa en la ortodoncia tridimensional.

21 orto 4

Erupción activa en la ortodoncia tridimensional.

22 orto 5

Continuación de la ortodoncia tridimensional con secuencia de dispositivos intraorales.

23 orto 6

Instalación de un nuevo DIO (dispositivo intraoral) para la continuación de la ortodoncia tridimensional.

24 orto 7

Secuencia de la segunda fase ( en este caso clínico específico)

25 orto 8

Secuencia de la segunda fase ( en este caso clínico específico)

26 orto 9

Secuencia de la segunda fase ( en este caso clínico específico)

27B paciente retirando el dispositivo

Retirada del DIO (dispositivo intraoral).

28 orto 11

Imagen sin el  dispositivo intraoral.

29 finaliz trat orto

Finalización del tratamiento en la ortodoncia tridimensional en oclusión neuromuscular fisiológica.

30 comparação oclusao inical e final

Imagen de la oclusión de la paciente después de completar el tratamiento y comparación con la imagen de la oclusión inicial.

31 ELETRO FINAL

Comparación de los registros electromiográficos de la paciente: el primero en oclusión habitual y el segundo DESPUÉS DE LA TERMINACIÓN DE LA ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL.

Los maseteros muestran una excelente actividad en comparación con el registro inicial, donde la pérdida de actividad de los maseteros era evidente en el medio de la oclusión máxima.

Es importante tener en cuenta que los maseteros tienen mayor potencia que los temporales anteriores, lo cual es deseable.

32 final CERVICO COMPARATIVAS

Radiografía  lateral y de la columna cervical comparativa de la paciente antes de la PRIMERA FASE y al final de la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL.

MEJORA DE LA LORDOSIS CERVICAL.

33 lamino comparativas

Laminografías comparativas de la paciente: laminografía inicial en oclusión habitual donde se puede observar la retroposición de las cabezas mandibulares y laminografía al finalizar la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL en una posición neuromuscular fisiológica.

34 PANO FINAL (1)

Radiografía panorámica de control después de completar la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL

35 RNM FINAL

ATM izquierda con la boca cerrada antes del tratamiento y ATM izquierda con la boca cerrada 4 años después de la finalización de la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL

36 RNM FINAL

ATM izquierda con la boca cerrada antes del tratamiento y ATM izquierda con la boca cerrada 4 años después de la finalización de la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL

37 RNM FINAL

ATM izquierda con la boca cerrada antes del tratamiento y ATM izquierda con la boca cerrada 4 años después de la finalización de la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL

38 RNM FINAL

ATM derecha con la boca cerrada antes del tratamiento y ATM izquierda con la boca cerrada 4 años después de la finalización de la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL

39 RNM FINAL

ATM derecha con la boca cerrada antes del tratamiento y ATM izquierda con la boca cerrada 4 años después de la finalización de la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL

40 RNM FINAL

ATM derecha con la boca cerrada antes del tratamiento y ATM izquierda con la boca cerrada 4 años después de la finalización de la ORTODONCIA TRIDIMENSIONAL

DEPOIMENTO

Empecé a sentir mejoría de las contracturas en la región cervical tan pronto como comencé el tratamiento.

Con el tiempo, me cansaba menos para masticar, antes masticar un chicle dejaba mis maseteros exhaustos.

Al final del tratamiento mi postura era mejor e incluso hubo mejora radiológica de mi ATM.

Hoy, años después de terminar el tratamiento para el problema de la ATM y la segunda fase para eliminar el dispositivo, me sorprendió que las pruebas y las imágenes de control eran muy buenas!

Tratamiento de las Patologías de la ATM: primera y segunda fase (ortodoncia tridimensional) en una paciente hiperlaxa con hiposeñal en la médula óssea de la cabeza de la mandíbula. Caso clínico.

FINAL