Paciente de sexo femenino de  40 años que acude a la consulta remitida por su reumatólogo CON MUCHO DOLOR EN LAS ATMs (articulaciones temporomandibulares) PUNTADAS  EN LA CABEZA Y LIMITACIÓN DE LA ABERTURA BOCA.

La paciente tenía diagnóstico de espondilo artropatía seronegativa hasta entonces inespecífica, diagnosticada  posteriormente como espondilitis anquilosante.

Las espondilo artropatías seronegativas se refieren a un grupo de enfermedades que comparten características comunes, incluida la aparición de un proceso inflamatorio en la columna, en diversas articulaciones periféricas y tejidos peri articulares, especialmente las entesis.

La característica marcante de laboratorio de las espondilo artropatías seronegativas es la ausencia de factor reumatoide y auto anticuerpos. Tienen una fuerte asociación con el antígeno leucocitario humano HLA-B27.

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La paciente refiere crepitaciones  en la ATM derecha, dificultad para abrir la boca, dificultad y dolor al masticar. Ella informa tener bruxismo.

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Refiere sentir dolor de cabeza, dolor de cuello, dolor en la ceja derecha, dolor detrás de los ojos, dolor en el hombro derecho. Dolor en ambas articulaciones temporomandibulares, siendo más fuerte en la derecha.

2APuntos donde la paciente informa dolor

La paciente señala los puntos de dolor más importantes en la tabla.

3En la primera consulta, durante la anamnesis, la paciente relata que buscó tratamiento por el problema del bruxismo y que, en determinado momento, con el cambio del aparato, comenzó a experimentar fuertes dolores y bloqueó la boca.

4La vista oclusal muestra el desgaste de los dientes del sector anterior inferior y superior.

5Radiografía panorámica de la paciente.

6La imagen radiográfica de las articulaciones temporomandibulares muestra la posición superior y posterior del cóndilo mandibular en el lado izquierdo de la cavidad articular cuando la mandíbula se encuentra en la posición de máxima intercuspidación.

En la posición de máxima apertura, se observa la faceta de la superficie posterior y anterior del proceso articular en el lado izquierdo y el aplanamiento de la superficie anterior superior de la proceso articular en el lado derecho. El lado derecho también presenta un cambio en el eje de crecimiento del cóndilo mandibular.

6BRadiografía lateral y perfil de la paciente antes del tratamiento.

7Radiografía lateral y de la columna cervical de la paciente antes del tratamiento.

7BRadiografía frontal de la paciente en oclusión habitual antes del tratamiento.

8 abre e fecha inicEn el gráfico de apertura y cierre realizado en la kineceografia  computarizada, la paciente puede abrir solo 32 mm y con dolor, lo que muestra una limitación importante.

La paciente también tiene una desviación de 2,7 mm hacia el lado derecho.

8 B COMP abre e fecha inicObserve en el gráfico del cráneo cómo el cóndilo del lado izquierdo se traslada más que el cóndilo del lado derecho donde tiene la desviación.

8CEl examen de electromiografía de superficie evalúa el temporal superior anterior derecho e izquierdo, el masetero derecho e izquierdo, el digástrico derecho e izquierdo y el trapecio superior derecho e izquierdo.

En este examen electromiográfico, la paciente es incapaz de generar una buena actividad en el momento en que se le pide que muerda fuerte (pero precisamente para mantener sus dientes en la máxima intercuspidación) y apriete.

Al comienzo del registro, cuando se le pide al paciente que abra la boca, observa si es importante diferenciar la actividad de los digástricos derecho e izquierdo.

El digástrico izquierdo se activa dos veces más que el derecho.

9Ampliación de la imagen que muestra la diferencia de traslación de los cóndilos mandibulares. Apertura máxima del paciente.

Es importante poder relacionar toda la información, la electromiografía de superficie y el kineciógrafo computarizado. Estos datos TODAVÍA NO PROPORCIONAN UN DIAGNÓSTICO. Son herramientas que nos ayudan a hacer el diagnóstico.

Le pido a la paciente una resonancia magnética de las articulaciones temporomandibulares.

Al completar el formulario clínico del instituto de resonancia magnética, la paciente informa que se hizo un tatuaje hace un mes, lo que imposibilitó la realización de la resonancia magnética hasta tres meses después del tatuaje.

El resonador es un imán grande y los tatuajes contienen pigmentos que pueden contener metal, que pueden calentarse y producir quemaduras.

Mantengo al paciente con un dispositivo provisional hasta tener la información de la resonancia, ya que como expliqué en posts anteriores, NO DEBEMOS TRATAR A UN PACIENTE SIN UN DIAGNÓSTICO DEFINIDO.

Podríamos suponer fácilmente que, dado que la paciente tenía artritis inflamatoria sistémica inespecífica, que atacaba varias articulaciones del cuerpo, la ATM también estaría afectada.

Es fundamental repensar lo que A VECES puede ser SÓLO UNA SUPOSICIÓN, incluso si el paciente tiene una enfermedad inflamatoria autoinmune.

En la parte sistémica es el reumatólogo quien decidirá la terapia.

Nuestra parte es promover una posición no compresiva donde los músculos masticatorios puedan realizar su función sin cargar la articulación, y donde el paciente pueda ejercitar todas las funciones del sistema estomatognático.

9AInflamación del codo del paciente después de una sinovectomía con la enfermedad aún sin controlar.

9BResonancia magnética: secciones sagitales seleccionadas. ATM izquierda boca cerrada: disco articular desplazado anteriormente y alteración del eje de crecimiento del cóndilo mandibular.

 ATM izquierda boca abierta: apertura de boca limitada.

Las imágenes aquí presentadas son en T1, todas las imágenes analizadas incluyendo T2 y STIR, no muestran signos inflamatorios.

Es importante recordar que en la primera consulta durante la anamnesis, la paciente relata que buscó tratamiento por el problema del bruxismo, y que en cierto momento con el cambio del aparato, comenzó a experimentar fuertes dolores y bloqueó la boca.

La paciente recuerda que la sustitución del aparato estaba destinada a alinear la línea media de los incisivos superiores con los inferiores.

  Esto tiene que ser una advertencia para todos nosotros en odontología de que siempre hemos sido capacitados para realizar todos nuestros tratamientos sin conocer el estado de la articulación temporomandibular.

9CResonancia magnética: secciones sagitales seleccionadas. Boca cerrada de ATM derecha: disco articular desplazado anteriormente y alteración del eje de crecimiento del cóndilo mandibular.

ATM derecha, boca abierta: apertura de boca limitada.

En este momento, tras analizar las imágenes de resonancia magnética con todos los cortes y todos los parámetros solicitados (no incluidos en el post), podemos proceder a realizar un registro neuromuscular fisiológico.

10Los músculos masticatorios de la paciente fueron desprogramados electrónicamente y la posición de reposo se registró con un cineciógrafo computarizado.

Este registro fue difícil de lograr. La paciente estaba limitada y con mucho dolor.

Se realizó un DIO muy bajo, dejando un espacio interoclusal libre de un mm, que normalmente sería muy pequeño.

11DIO (dispositivo intraoral construido en posición neuromuscular fisiológica).11AImagen frontal de la paciente el mismo día antes y después de la instalación del dispositivo intraoral en posición neuromuscular fisiológica.

11BImagen lateral de la paciente el mismo día antes y después de la instalación del dispositivo intraoral en posición neuromuscular fisiológica.

11cEl registro electromiográfico de la paciente en oclusión neuromuscular fisiológica con el dispositivo en la boca: incluso con poca activación, la diferencia del registro inicial es notable.

Registros electromiográficos comparativos: el superior en oclusión habitual y el inferior en oclusión neuromuscular fisiológica con el DIO (dispositivo intraoral) en boca.

Registro kinesiográfico de la paciente con el DIO (dispositivo intraoral) construido en una posición neuromuscular fisiológica. Mejora en la apertura de la boca de la paciente.

Recalibración del DIO para mejorar la posición neuromuscular fisiológica de la paciente. La condición de l paciente ahora permite mejores registros debido a la significativa disminución del dolor.

Control del dispositivo intraoral. Trayectoria habitual coincidente con la trajectoria neuromuscular.

Registros cineciográficos comparativos de la paciente: antes y durante el tratamiento. Mejora de la apertura mandibular de la paciente.

Observe en el diagrama del cráneo cómo los dos cóndilos derecho e izquierdo se trasladan en forma simétrica.

Ampliación de la imagen del cráneo que muestra cómo los dos cóndilos derecho e izquierdo se trasladan simétricamente. Apertura máxima del paciente.

Comparación de los registros cineciográficos de la paciente con el modelo de cráneo 3D antes y después del tratamiento.

Comparación de animaciones gráficas del craneo en 3D antes y después del tratamiento en máxima abertura.Resonancia magnética de la ATM derecha en boca cerrada y abierta antes y después del tratamiento. Disco en la posición habitual donde hubo un desplazamiento previo. Resolución de la limitación en la apertura de la boca.

Resonancia magnética de la ATM izquierda en boca cerrada y abierta antes y después del tratamiento. Descompresión del cóndilo mandibular. Resolución de la limitación en la apertura de la boca.

Resonancia magnética: imágenes sagitales comparativas de las articulaciones temporomandibulares en boca cerrada y boca abierta antes y después del tratamiento.

La paciente sin dolor decidió continuar con el DIO y no realizar la segunda fase para eliminar el dispositivo con ortodoncia tridimensional.

Decidió simplemente restaurar los dientes que estaban gastados. El trabajo de restauración fue realizado por el Dr. Luis Daniel Yavich Mattos.

A los 39 años, mi reumatólogo me diagnosticó artritis. Todas las grandes articulaciones de mi lado izquierdo de repente, sin previo aviso, estaban muy inflamadas, como la rodilla y el codo, impidiendo mis movimientos más simples como estar de pie o estirar el brazo.

Tenía edema, enrojecimiento y dolor intenso. Luego comencé a sentir dolor en la ATM. Terminé en la oficina de un ortodoncista y ortopedista facial que me informó que tenía ‘bruxismo’ y que necesitaba usar un dispositivo para volver a poner mi lengua en la posición correcta.

Usé el dispositivo durante un mes o dos y mi ATM travó, ya no abría la boca y el dolor era absurdo en toda la cabeza, ya no sabía qué me dolía más, si las articulaciones del cuerpo o la cabeza y la boca.

Mi reumatólogo, temeroso de que tuviera artritis ATM, me refirió inmediatamente a la Dra. Lidia Yavich, quien me recibió en la consulta y logró aliviar completamente mi dolor.

Señalo, NO HABÍA NINGÚN MEDICAMENTO QUE CONSEGUÍA DETENER EL DOLOR EN ATM y en la cervical, nada.

Sin embargo, luego de los exámenes de imagen realizados por recomendación de la Dra. Lidia, se concluyó que no sufría de artritis en las dos ATMs, sino un desplazamiento de mi cóndilo derecho después de usar brevemente un dispositivo incorrecto para “¡Arreglar mi mordida y colocar la lengua en su lugar”!

Sin embargo, ese tratamiento no consideró hipótesis importantes como las asimetrías en mis cóndilos, o su posición, o el estado de los discos en relación a los cóndilos, provocando mucho sufrimiento.

Me tomó mucho tiempo entender lo que me estaba pasando en mi ATM; Sufrí de dolores absurdos en la cabeza en medio de un tratamiento muy difícil para la Artritis, estaba desfigurada, aterrorizada, insegura después de usar el primer dispositivo con el profesional anterior, ya que no sabía cómo detener el dolor y parecía no saber ni lo que realmente me estaba pasando.

Me aterrorizaba imaginar que tenía artritis allí en la ATM, pero solo después de la resonancia magnética y la interpretación de la Dra. Lidia fue posible descartar la hipótesis de enfermedad reumática en la ATM en ese momento, y hacer un tratamiento realmente eficaz.

En unas pocas semanas, la Dra. Lidia no solo eliminó TODO el DOLOR en la ATM, sino que me llevó a un tratamiento que volvió a colocar mi disco en su lugar y detuvo el dolor, a pesar de que tenía una enfermedad autoinmune grave.

Hoy, hace 7 años usando DIO y sin ningún dolor, tengo una comprensión completa del significado del bruxismo en mi caso y el enfoque correcto del problema, incluidas las opciones que tengo para una solución más definitiva que el simple uso de DIO.

Estoy muy agradecida a mi reumatólogo hasta el día de hoy por haberme indicado un tratamiento que me salvó, ya que ciertamente me habría vuelto loca con esos dolores de ATM.

Agradezco mucho a la Dra. Lidia que me sacó del fondo del pozo en el que me encontraba, inconsciente de todo lo grave que pasaba en una articulación tan poco percibida por la mayoría de nosotros: las ATMs.