La fractura del cóndilo mandibular es una de las fracturas más frecuentes dentro de las fracturas mandibulares. El tratamiento de estas fracturas siempre ha sido un tema controvertido. Una de las complicaciones de la fractura del cóndilo mandibular es la falta de unión de los segmentos.

El presente caso clínico documenta un paciente masculino de 57 años con una complicación por la falta de unión del cóndilo mandibular izquierdo a los cuatro meses de la cirugía y la resolución de este caso con una alineación neuromuscular fisiológica de los segmentos, sin nueva cirugía ni fijación interna.

Un paciente masculino de 57 años fue remitido a la clínica por su dentista. Sus principales quejas fueron: falta de fuerza al masticar, dificultad para abrir la boca, dolor de cuello, dolor en la ATM y tinnitus en el oído izquierdo.

La historia clínica reveló que el paciente se cayó en el baño cuatro meses antes de la cita, golpeándose la barbilla y fracturando la mandíbula. Fue tratado quirúrgicamente por fracturas de la sínfisis y el cóndilo mandibular izquierdo.

El examen clínico extraoral no reveló ninguna hinchazón evidente.

Una vez realizadas todas las evaluaciones clínicas, se solicitó una radiografía panorámica. Se evidenció la falta de consolidación de la fractura del cóndilo mandibular izquierdo.

Las anomalías dentales incluyeron elementos faltantes 14, 36 y 46 y una mordida abierta posterior en el lado izquierdo.

Radiografía panorámica del paciente el día de la consulta que muestra la falta de consolidación de la fractura del cóndilo izquierdo.

Cóndilos mandibulares asimétricos. Imagen radiopaca compatible con hilo de osteosíntesis en la región inferior de la apófisis condilar del lado izquierdo con desplazamiento del fragmento óseo.

En la región del mentón derecho, imágenes radiopacas horizontales compatibles con artefactos de osteosíntesis para contener la fractura en la región anterior de la sínfisis mentoniana.

Ampliación del cóndilo mandibular izquierdo en radiografía panorámica.

Laminografía de la ATM del paciente el día de la consulta que muestra la falta de consolidación de la fractura del cóndilo mandibular izquierdo.

Se solicitó una tomografía computarizada (TC) para obtener un diagnóstico más preciso.

TC: cortes sagitales que confirman la falta de unión total de la fractura del cóndilo mandibular, cuatro meses después de la cirugía.

TC: cortes frontales que confirman la falta de unión total de la fractura del cóndilo mandibular, cuatro meses después de la cirugía.

Reconstrucción 3D que muestra la falta total de consolidación de la fractura del cóndilo mandibular, cuatro meses después de la cirugía.

Otra reconstrucción 3D que muestra la falta total de unión de la fractura del cóndilo mandibular, cuatro meses después de la cirugía.

Registro electromiográfico en reposo previo a la desprogramación electrónica en la primera consulta: alta actividad del masetero derecho, trapecio derecho y digástrico derecho en reposo.

Todos estos músculos masticatorios bajaron sus valores después de la desprogramación electrónica.

Disminución de la actividad de los músculos masticatorios en reposo después de la desprogramación electrónica.

Registros electromiográficos comparativos antes y después de la desprogramación electrónica en la primera consulta del paciente.

Con base en la historia del caso y las características clínicas y radiográficas, este caso fue diagnosticado como falta de consolidación de la fractura del cóndilo mandibular izquierdo.

La falta de consolidación o seudoartrosis es una complicación de las fracturas mandibulares. Los factores causales incluyen tratamiento tardío, infección, inmovilización inadecuada y fijación interna inadecuada; Puede haber una infección concomitante.

Otros posibles factores contribuyentes incluyen la falta de administración de antibióticos, el retraso del tratamiento, la línea de fractura de los dientes, el uso de alcohol y drogas, la inexperiencia del cirujano y la falta de colaboración del paciente.

Habitualmente el tratamiento de la falta de consolidación consiste en técnicas convencionales de desbridamiento, antibioterapia y más inmovilización.

Remitimos al paciente al cirujano, donde se propuso una nueva cirugía.

EL PACIENTE SE NEGÓ EN FORMA ABSOLUTA A REALIZAR UNA NUEVA CIRUGÍA

Ante la categórica decisión de no someterse a una nueva cirugía, el paciente regresó a la clínica donde le propusimos un enfoque de tratamiento conservador.

Se informó al paciente sobre posibles limitaciones del tratamiento debido a su edad.

Analizando las alternativas, el paciente aceptó la propuesta clínica.

La estimulación eléctrica neural transcutánea (TENS) de la división mandibular del nervio trigémino (V) se utilizó para relajar los músculos masticatorios y registrar la posición de reposo de la mandíbula.

Esta posición de reposo mandibular tridimensional se registró en forma de registro de mordida oclusal, que luego se utilizó para fabricar un dispositivo intraoral.

Se trata de un dispositivo mandibular removible que, en este caso, debe ser utilizado por el paciente durante el día y la noche.

Este dispositivo intraoral se prueba electromiográficamente y kinesiográficamente para apoyar esta posición neuromuscular fisiológica.

Se le indicó al paciente que usara el dispositivo intraoral en todo momento. Las evaluaciones dinámicas mejoraron y el paciente ya no sintió dolor ni dificultad para masticar.

Durante el tratamiento se construyó un nuevo dispositivo intraoral en posición neuromuscular fisiológica.

Se solicitó una segunda radiografía panorámica tres meses después del inicio del tratamiento.

La nueva radiografía panorámica mostró una mejoría en la posición del cóndilo mandibular y finalmente cuatro meses después de este último control se solicitó una tercera radiografía panorámica donde se pudo observar la consolidación de la fractura.

Imagen comparativa del cóndilo mandibular izquierdo en la primera radiografía panorámica del paciente el día de la cita (4A).

Segunda radiografía panorámica tres meses después (4B).

Tercera radiografía panorámica (4C) cuatro meses después del segundo control que muestra mejoría en la posición del cóndilo mandibular y la unión del hueso.

OBSERVE LA VERTICALIZACIÓN DEL ALAMBRE METÁLICO DE CIRUGÍA

INVERSIÓN EN COLOR de la imagen comparativa del cóndilo mandibular izquierdo en la primera radiografía panorámica del paciente el día de la consulta (4A), segunda radiografía panorámica tres meses después (4B) y tercera radiografía panorámica (4C) cuatro meses después del segundo control que muestra mejoría en posición del cóndilo mandibular y unión del hueso.

OBSERVE LA VERTICALIZACIÓN DEL ALAMBRE METÁLICO DE LA CIRUGÍA.

Imagen comparativa del cóndilo mandibular izquierdo en la primera radiografía panorámica del paciente el día de la cita (4A), segunda radiografía panorámica tres meses después (4B) y tercera radiografía panorámica (4C) cuatro meses después del segundo control que muestra mejoría en la posición del cóndilo mandibular y la unión del hueso.

También se incluyen en esta imagen las imágenes frontales de la oclusión habitual el día de la consulta, cuatro y siete meses después de iniciado el tratamiento.

Se solicita una nueva TC que muestra claramente la consolidación de la fractura, sin que el paciente se haya sometido a una nueva cirugía y sin utilizar ninguna fijación maxilomandibular (MMF).

Reconstrucción 3D que muestra la falta de unión del cóndilo mandibular izquierdo después de cuatro meses de cirugía y la posterior unión del cóndilo mandibular después del tratamiento neuromuscular fisiológico.

Las fracturas en las que los músculos tienden a juntar los fragmentos son más favorables que las fracturas en las que los músculos tienden a separar los fragmentos.

El desplazamiento de los segmentos de fractura se observa en las fracturas del cóndilo mandibular. El tipo más comúnmente observado es la luxación anteromedial debido a la acción del músculo pterigoideo lateral.

La capacidad de colocar espacialmente la mandíbula midiendo la longitud en reposo de los músculos masticatorios puede ser una ayuda importante en la recuperación de fracturas del cóndilo mandibular.